…………………………………………………………………………………………………………….…………….
…………………………………………………………………………………………………………………………..
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:

………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy 
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.  „Zakwaterowanie i wyżywienie uczestników 55. Tygodnia Kultury Beskidzkiej, w tym 29. Międzynarodowych Spotkań Folklorystycznych, na terenie Szczyrku, Wisły, Żywca i Bielska-Białej oraz w obiektach na terenie powiatów bielskiego, cieszyńskiego i żywieckiego, położonych nie dalej aniżeli 10 km od centrum którejkolwiek z czterech wymienionych miejscowości” oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY (wypełnić, właściwe oświadczenie dot. Wykonawcy):

1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.
2.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt. 1, 2 i 4 ustawy Pzp.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 

     			..................................................................
		       						(podpis  i pieczęć wykonawcy/ osoby uprawnionej 
do reprezentowania wykonawcy)

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: 
………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..…………………............………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 

     			..................................................................
		       						(podpis  i pieczęć wykonawcy/ osoby uprawnionej 
do reprezentowania wykonawcy)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA (wypełnić jeśli dotyczy):

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia 
z postępowania o udzielenie zamówienia.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 

     			..................................................................
		       						(podpis  i pieczęć wykonawcy/ osoby uprawnionej 
do reprezentowania wykonawcy)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA (wypełnić jeśli dotyczy):

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także 
w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 

     			..................................................................
		       						(podpis  i pieczęć wykonawcy/ osoby uprawnionej 
do reprezentowania wykonawcy)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd 
przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 

     			..................................................................
		       						(podpis  i pieczęć wykonawcy/ osoby uprawnionej 
do reprezentowania wykonawcy)