…………………………………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………………….
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:

………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy 
składane na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 

DOTYCZĄCE PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI 
DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Zakwaterowanie i wyżywienie uczestników 55. Tygodnia Kultury Beskidzkiej, w tym 29. Międzynarodowych Spotkań Folklorystycznych, na terenie Szczyrku, Wisły, Żywca i Bielska-Białej oraz w obiektach na terenie powiatów bielskiego, cieszyńskiego i żywieckiego, położonych nie dalej aniżeli 10 km od centrum którejkolwiek z czterech wymienionych miejscowości” oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

1.	nie należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamówień publicznych

  ........................................    		        ..............................................................................
               ( data )                                               		        (podpis  i pieczęć wykonawcy/ osoby uprawnionej 
      do reprezentowania wykonawcy)

2.	należę do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. 
o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2015r., poz. 184), w skład której wchodzą następujące podmioty:

Lp.	Nazwa podmiotu:	Adres podmiotu:	
1.			
2.			
….			

  ........................................    		        ..............................................................................
               ( data )                                               		        (podpis  i pieczęć wykonawcy/ osoby uprawnionej 
      do reprezentowania wykonawcy)

UWAGA:
Niniejszą informację składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia.

* - należy wypełnić pkt. 1 lub pkt. 2