…………………………………………………………………………………………………………….…………….
…………………………………………………………………………………………………………………………..
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:

………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy 
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Zakwaterowanie i wyżywienie uczestników 54. Tygodnia Kultury Beskidzkiej, w tym 28. Międzynarodowych Spotkań Folklorystycznych, na terenie Szczyrku, Wisły, Żywca i Bielska-Białej oraz w obiektach na terenie powiatów bielskiego, cieszyńskiego i żywieckiego, położonych nie dalej aniżeli 10 km od centrum którejkolwiek z czterech wymienionych miejscowości” , oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w  Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 

     			..................................................................
		       					        (podpis  i pieczęć wykonawcy/ osoby uprawnionej 
do reprezentowania wykonawcy)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW (wypełnić jeśli dotyczy): 

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: 
1.	……………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………..………………………………, w następującym zakresie: ………………………………………………...………………………………
2.	……………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………..………………………………, w następującym zakresie: ………………………………………………...………………………………
 (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). 

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 

     			..................................................................
		       					        (podpis  i pieczęć wykonawcy/ osoby uprawnionej 
do reprezentowania wykonawcy)
Uwaga:
1.	Wypełnia powyższą część oświadczenia wykonawca jedynie wtedy, gdy korzysta z zasobów innego podmiotu na podstawie art. 22a ust. 1 i 2 ustawy Pzp.
2.	W przypadku podpisania przez wykonawcę – zgodnie z art. 22a ust. 1-2 ustawy Pzp wymaga się złożenia w ofercie oświadczenia/deklaracji tego podmiotu ze wskazaniem, w jakim zakresie w trakcie realizacji tego zamówienia podmiot ten udostępni swoje zdolności, zgodnie ze wzorem stanowiącym złącznik nr 7 do SIWZ.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne 
z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 

     			..................................................................
		       					        (podpis  i pieczęć wykonawcy/ osoby uprawnionej 
do reprezentowania wykonawcy)