FORMULARZ APLIKACYJNY

PROGRAM MIKROPROJEKTÓW DLA
BESKIDZKIEGO OBSZARU KULTUROWEGO
III EDYCJA, 2021 r.

1. Nazwa projektu: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….					
2. Informacje o wnioskodawcy:
Imię i nazwisko:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dane kontaktowe (nr tel., adres email, strona internetowa):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Opis projektu (Wymień w punktach lub napisz kilka zdań o tym, dlaczego chcesz zrobić swój projekt, czemu ma on służyć, na jakie potrzeby społeczności odpowiada. Jak go sobie wyobrażasz? Na czym będzie polegać? Jakie planujesz działania?)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4. Harmonogram realizacji projektu (W jakim terminie będzie realizowany projekt? Czy będzie to wydarzenie jednorazowe czy cykl wydarzeń/spotkań/warsztatów?): 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Grupa docelowa odbiorców (Charakterystyka odbiorców/uczestników projektu: do kogo skierowany jest ten projekt? Przewidywana liczba odbiorców/uczestników? Na ile i w jaki sposób projekt zaktywizuje i zintegruje społeczność lokalną?):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Oczekiwane rezultaty (Co powstanie w ramach Twojego projektu: wartości materialne (np. publikacja, wystawa, spotkanie, warsztaty oraz wartości niematerialne (np. podniesienie stanu świadomości nt. bogactwa lokalnej kultury?):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7. Kosztorys projektu (wymień w punktach, na co będzie potrzebne dofinansowanie z mikrograntu):

Lp.
	
Rodzaj kosztu	
Koszt całkowity	
Kwota z mikroprojektu	Kwota własna lub z innych źródeł	% dofinansowania z mikroprojektu	

1.	

2.	

3.	

4.	

5.

6.

SUMA
				100%	

8. Czy projekt jest nowy czy jest kontynuacją działalności?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. Opis sposobu dotarcia do potencjalnych odbiorców i beneficjentów projektu (np.: druk plakatów lub ulotek informujących o wydarzeniu, zamieszczenie informacji w mediach : radio, telewizja, internet itp.)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10. Załączniki:
Opis działalności i krótka charakterystyka wnioskodawcy

11. Ochrona danych osobowych  

Klauzula informacyjna:

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych
i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) informujemy, iż: 

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Regionalny Ośrodek Kultury, z siedzibą 
W Bielsku-Białej przy ul. 1 Maja 8. Kontakt do Administratora: tel. 33-822-05-93 lub e-mail: www.rok.bielsko.pl 

2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można się kontaktować w sprawie przetwarzania danych osobowych pod adresem e-mail: iod@rok.bielsko.pl lub listownie na adres korespondencyjny Administratora z dopiskiem „dla IOD”.

3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu: 
a) przyjęcia zgłoszenia do programu mikroprojektów dla Beskidzkiego Obszaru Kulturowego;
b) przeprowadzenia procedury konkursowej programu mikroprojektów dla Beskidzkiego Obszaru Kulturowego, a także w celach:
udokumentowania realizacji programu i wykonania zadań z nim związanych oraz w celu archiwizacji.

4. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych są: 
a) zgoda osoby zgłaszającej uczestnictwo w programie (art. 6 ust. 1 lit a rozporządzenia UE);
b) obowiązek prawny ciążący na administratorze wynikający z dokumentowania wydatkowania środków finansowych publicznych (art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia UE);
c) wykonanie zadania, które jest realizowane w interesie publicznym w zakresie tworzenia odpowiednich metod i narzędzi służących twórczości oraz ochronie i upowszechnianiu materialnego 
i niematerialnego dziedzictwa Beskidzkiego Obszaru Kulturowego i zgodnie z celami opisanymi 
w regulaminie projektu (art. 6 ust. 1 lit. e rozporządzenia UE);

5. Dane osobowe mogą być ujawniane osobom upoważnionym przez administratora w ramach realizacji projektu w tym komisji konkursowej, podmiotom upoważnionym na podstawie odrębnych przepisów prawa, operatorowi pocztowemu lub kurierowi w zakresie prowadzonej korespondencji, podmiotom z którymi Administrator zawarł umowy powierzenia przetwarzania danych w tym dostawcom systemów informatycznych i usług IT, czy w zakresie doradztwa i audytu. Ponad to 
w zakresie stanowiącym informację publiczną dane mogą być ujawniane każdemu zainteresowanemu taką informacją lub publikowane na stronach internetowych Regionalnego Ośrodka Kultury w Bielsku-Białej z zachowaniem praw i wolności osób, których dane dotyczą.

6. Dane osobowe będą przechowywane przez okres realizacji procedury konkursowej programu. 
W przypadku wyboru Państwa projektu do dalszego etapu dane będą przetwarzane do jego zakończenia i rozliczenia środków przekazanych przez nas na realizację projektu oraz dalej będą przechowywane zgodnie z przepisami prawa dot. archiwizacji. W przypadku nie wybrania Państwa projektu dane będą przechowywane zgodnie z przepisami prawa dot. archiwizacji lub do czasu skutecznego wyrażenia sprzeciwu w zakresie realizacji celu wyrażonego na podstawie zgody.
7. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo wyrażenia sprzeciwu wobec przetwarzania. W przypadku, gdy przetwarzanie odbywa się na podstawie wyrażonej zgody, osobie, która ją wyraziła przysługuje prawo do jej wycofania  bez wpływu na zgodność przetwarzania 
z prawem, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. Konsekwencją wycofania się ze zgody będzie brak możliwości przetwarzania danych przez administratora.

W celu realizacji swoich praw mogą Państwo złożyć stosowne żądanie pobierając w tym celu przygotowane gotowe wnioski dostępne na stronie internetowej, które po wypełnieniu i podpisaniu należy dostarczyć osobiście lub przesłać na adres korespondencyjny podany powyżej lub poprzez 
e-mail: rok@rok.bielsko.pl lub iod@rok.bielsko.pl  

8. W przypadku, gdy zostanie uznane niewłaściwe przetwarzanie Państwa danych mają Państwo prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (na adres Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa).

9. Dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji, ani nie będą podlegały profilowaniu. 

10. Państwa dane osobowe nie będą przekazywane do państw spoza Europejskiego Obszaru Gospodarczego lub instytucji międzynarodowych ani przetwarzania danych osobowych w celu innym niż cel, w którym dane osobowe zostały zebrane.

                                                                                                                                   ……………………………………………………..                                              ……………………………………………………………..
     miejsce i data                                                                                      podpis wnioskodawcy

Na podstawie art. 6 ust. 1 lit a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), oświadczam, iż:

Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na przetwarzanie danych osobowych podanych w formularzu przez Regiony Ośrodek Kultury w Bielsku-Białej w celu zgłoszenia i wzięcia udziału w procedurze projektu kierowanego do Beskidzkiego Obszaru Kulturowego.

*niewłaściwe skreślić
Oświadczam, iż poinformowano mnie o konieczności podania danych osobowych(pkt. 9 klauzuli)
i możliwości wycofania zgody w dowolnym czasie (pkt. 7 klauzuli), o przysługujących prawach
w związku z przetwarzaniem danych osobowych.

Oświadczam, iż zapoznałam/em się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych.

…………………………………………………………………..
Podpis osoby zgłaszającej się do programu